* اسم المريض
ذكر أنثى	* النوع
المملكة العربية السعودية إثيوبيا أرمينيا أروبا أريتريا أسبانيا أستراليا إستونيا أفغانستان (افغانستان) إقليم المحيط الهندي البريطاني ألبانيا ألمانيا أنتاركتيكا أنتيغوا وبربودا أنجويلا أندورا إندونيسيا أنغولا أورجواي أوزباكستان أوغندا أوكرانيا إيران أيرلندا أيسلندا إيطاليا الأذربيجانية الأرجنتين الأردن الأقاليم الجنوبية الفرنسية الإكوادور الإمارات العربية المتحدة البحرين البرازيل البرتغال البوسنة والهرسك الجابون الجبل الأسود الجزائر الدنمارك السلفادور السنغال السودان السويد الصحراء الغربية الصومال الصين العراق الفلبين الكاميرون الكونغو الكويت المارتينيك المجر المغرب المكسيك المملكة المتحدة النرويج النمسا النيجر الهند الولايات المتحدة اليابان اليمن اليونان بابوا غينيا الجديدة باراجواي باكستان بالاو بتسوانا بربادوس برمودا بروناي بلجيكا بلغاريا بنغلاديش بنما بنين بوتان بورتوريكو بوركينا فاسو بوروندي بولندا بوليفيا بولينيزيا الفرنسية بيتكارين بيرو بيلاروسيا بيليز تايلاند تايوان تركمانستان تركيا ترينيداد وتوباغو تشاد تشيلي تنزانيا توجو توفالو توكيلاو تونجا تونس تيمور الشرقية جامايكا جبل طارق جرين لاند جزر آلاند جزر الأنتيل الهولندية جزر الباهاما جزر القمر جزر الكريسماس جزر الكوكوس جزر المالديف جزر الولايات المتحدة الصغيرة جزر توركس وكايكوس جزر سليمان جزر فارو جزر فوكلاند جزر فيرجن، البريطانية جزر فيرجن، الولايات المتحدة جزر كايمان جزر كوك جزر مارشال جزر ماريانا الشمالية جزر والس وفوتونا جزيرة بوفيت جزيرة مان جزيرة نورفولك جزيرة هيرد وجزر ماكدونالد جمهورية أفريقيا الوسطى جمهورية التشيك جمهورية الدومينكان جمهورية الكونغو الديمقراطية جنوب أفريقيا جوانا الفرنسية جورجيا جورجيا الجنوبية جزر ساندويتش الجنوبية جويرنزي جيبوتي جيرسي دومينيكا رواندا روسيا رومانيا ريونيون زامبيا رومانيا ساحل العاج ساموا ساموا الأمريكية سان بيير وميكليون سانت فنسنت وجزر غرينادين سانت كيتس ونيفيس سانت لوشيا سانت هلينا سان مارينو ساو تومي وبرينسيبي سريلانكا سفالبارد وجان ماين سلوفاكيا سلوفينيا سنغافورة سوازيلاند سوريا سورينام سويسرا سيراليون صربيا صربيا صربيا والجبل الأسود طاجيكستان عُمان غامبيا غانا غرينادا غواتيمالا غوادلوب غوام غويانا غينيا غينيا الاستوائية غينيا بيساو فانواتو فرنسا فنزويلا فنلندا فيتنام فيجي قبرص قرغيزستان قطر كازاخستان كرواتيا كمبوديا كندا كوبا كوريا الجنوبية كوريا الشمالية كوستاريكا كولومبيا كيب فيرد كيريباتي كينيا لاتفيا لاوس لبنان لوكسمبورج ليبريا ليبيا ليتوانيا ليسوتو ليشتنشتاين ماكاو مالاوي مالطة مالي ماليزيا مايوت مدغشقر مدينة الفاتيكان مصر مقدونيا منغوليا موريتانيا موريشيوس موزمبيق مولدوفا موناكو مونتسيرات ميانمار (بورما) ميكرونيزيا ناميبيا ناورو نيبال نيجيريا نيكاراغوا نيوزيلندا نيوكاليدونيا نيوي هايتي هندوراس هولندا هونج كونج	* الجنسية
	* تاريخ الميلاد
( يتم كتابة رقم الهوية للمريض وليس لمُقدم الطلب، علماً بأنه يتم استخدامه في تسجيل الدخول بدلاً من اسم المستخدم )	* رقم الهوية
	* تاريخ انتهاء الهوية
	* تعيين كلمة المرور
	* تأكيد كلمة المرور
الرياض مكة المكرمة المدينة المنورة بريدة تبوك الدمام الاحساء القطيف خميس مشيط الطائف نجران حفر الباطن الجبيل ضباء الخرج الثقبة ينبع البحر الخبر عرعر الحوية عنيزة سكاكا جيزان القريات الظهران الباحة الزلفي الرس وادي الدواسر بيشه سيهات شروره بحره تاروت الدوادمي صبياء بيش أحد رفيدة الفريش بارق الحوطة الأفلاج	* المدينة
	الحي
ريال	* قيمة الإيجار السنوي
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX	* رقم الجوال
	* البريد الالكترونى
	* تأكيد البريد الالكترونى
	* اسم أقرب شخص للاتصال
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX	* رقم جوال لشخص قريب
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX	* رقم جوال اخر
	* اسم الكفيل
	* هاتف العمل
	* نوع النشاط
	* المهنة حسب الاقامة
	العمل الحالي الفعلي
ريال	* الراتب الشهري
لا يوجد تأمين طبي ذهبي فضي برونزي عادي	* فئة التأمين الطبي
بيانات الطلب الطبي
العمليات الجراحية العيون غسيل الكلى	القسم / التخصص الطبي
	علاج طبي
	أدوية
	أجهزة طبية
	أخرى
	نبذة مختصرة عن الحالة المرضية والأعراض التي يشتكي منها المريض
المرفقات المطلوبة
قم بتحميل صورة من المرفقات التالية وإضافة كل مرفق في المكان الخاص به مع العلم أن مسموح بالملفات ذات الإمتدادات التالية ( jpg-png-gif-bmp-jpg-png-gif-bmp-doc-docx-ppt-pptx-xls-xlsx-zip-rar-pdf )
	* صورة هوية المريض سارية المفعول
	* تقرير طبي حديث ومفصل
	* صورة من عقد إيجار السكن
	* تعريف من الكفيل بالراتب للمريض أو ولي أمره
	أخرى
عودة للرئيسية